| |  | O enfarte agudo do miocárdio constitui ainda uma das principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos. Afecta, frequentemente, pessoas jovens e activas, amputando precocemente desta forma as suas qualidades de vida, quando não a própria vida.
Nos últimos 10 anos, foi dado um grande enfoque ao papel da revascularização mecânica aguda do enfarte do miocárdio (angioplastia primária) em detrimento da revascularização farmacológica (fibrinolíticos). A razão para esta opção resulta não só da maior eficácia da angioplastia primária em obter um fluxo coronário «óptimo», como ser uma técnica cujo sucesso é menos dependente do tempo decorrido entre o início das queixas e o momento do tratamento («tempo dor-balão»).
Várias técnicas coadjuvantes contribuíram para o seu sucesso: o uso por rotina de stents, embora sem impacto significativo na mortalidade e no reenfarte, permitiu uma redução significativa da restenose e consequente necessidade de novas revascularizações subsequentes. Este efeito foi mais acentuado com a introdução recente dos stents eluidores de fármacos que, apesar de toda a polémica recente sobre o seu potencial risco trombótico, a análise cuidadosa dos dados publicados aponta em sentido contrário – não haver maior risco de mortalidade, nem reenfarte ou trombose de stent, confirmando-se a sua eficácia na redução da restenose.
O uso selectivo dos inibidores dos receptores 2b3a das plaquetas, nomeadamente, por via intra coronária permitiu igualmente o controlo efectivo do risco trombótico nos doentes de maior risco. Mais recentemente, o uso generalizado do tratamento com dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel (dose de carga inicial de 600 mg), logo no momento do diagnóstico, permitiu reduzir significativamente o risco trombótico e a necessidade do uso dos inibidores 2b3a e consequente redução do risco hemorrágico (cuja ocorrência afecta de forma relevante o prognóstico destes doentes). A aspiração «simples» dos trombos – só recentemente vulgarizada contribuiu ainda mais para a obtenção de um fluxo coronário final «normal», evitando a ocorrência da embolização distal e dos fenómenos de no-reflow.
Longe vão os tempos da mortalidade hospitalar de 30% para o enfarte do miocárdio. O uso da angioplastia primária como estratégia prioritária permite reduzir esta taxa para valores inferiores a 5%.
No entanto, mesmo com recurso à angioplastia primária, são muitos os doentes com enfarte que, apesar da obtenção de um fluxo «normal», persistem com disfunção ventricular significativa, que se agrava no seguimento e que em última análise afectar-lhes-á a sua qualidade de vida e a sua sobrevivência, apesar da existência de «coronárias normais». É neste contexto que o conceito de reparação miocárdica se impõe de forma clara como tratamento seguinte e complementar à angioplastia primária.
Nesta estratégia há muitas possibilidades mas aquela que parece mais viável é o uso de células progenitoras (stem cells). Desde 2000 que são muitos os estudos (e alguns ensaios randomizados) que atestam as potencialidades desta nova modalidade terapêutica. Os resultados parecem promissores, havendo ainda muitas questões pertinentes que aguardam resposta: o tipo e o número mais adequado de células a usar; as vias mais adequadas para aplicação das células; o timing adequado para tratamento após o enfarte do miocárdio; quais os objectivos que devem ser valorizados nestes ensaios, etc.
Uma coisa parece certa, a angioplastia primária está claramente estabelecida como tratamento prioritário e de eleição para o tratamento do enfarte do miocárdio, mas não é suficiente, e a reparação miocárdica é o passo lógico seguinte para complementar a normalização do fluxo coronário com a normalização da função miocárdica.
Any young project needs opportunity, trust, time and dedication to reveal its full potential.
Anónimo
Dr. Manuel de Sousa Almeida
Cardiologista de Intervenção. Coordenador da Unidade de Intervenção Cardiovascular (UNICARV) do Hospital de Santa Cruz
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
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